Bulletin d'adhésion - Année 2009/2010

N° d'adhésion de l'association à la FFRP 05134

Ecrire en caractères d'imprimerie - SVP

 

 

Je soussigné (e) (nom et prénom) : ……………………………………….…………..……………...…..

Né (e) le : . . / . . / . . . .   à : …………………………… n° de licence (renouvellement) .…….....……..

Adresse : .......................................................................................................................................

Code postal ………….... Ville ………………………………………………………………………….

téléphone : ………………………..

personne à prévenir en cas d'accident : …………………….……… téléphone : ………………………

Je demande à ce que les programmes et / ou bulletins d'informations me parviennent :

o par courrier postal (joindre 5 timbres) o  par courrier électronique, à l'adresse ci-dessous

courriel : ………………………………………………………………………………………….……….

Demande à adhérer à l'association "Rando de l'Autan".

Type de licence : o IRA o IMPN o FRA o FMPN o FRAMP

J'ai noté que la loi n°84-610 du 16 juillet 1984 modifiée fait obligation aux Associations d'une Fédération sportive d'assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.

Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé plusieurs formules facultatives pour couvrir mes propres accidents corporels.

En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la marche, notamment en montagne et m'engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai et de respecter les statuts et le règlement intérieur de l'association. Ci-joint un certificat médical de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre.

A .…………………..               le ………………..

(mention manuscrite : lu et approuvé) : ……………………………………

                            Signature

* rayer la mention inutile

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association et à la FFRP. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat.